O provocare clinică între persistență, impact și personalizarea tratamentului

Definiție și context epidemiologic

Urticaria cronică spontană (UCS) este definită prin prezența recurentă de papule urticariene (cu/sau fără angioedem), care persistă timp de cel puțin 6 săptămâni, în absența unui factor declanșator clar identificabil. Este o patologie frecvent subdiagnosticată și subtratată, cu impact semnificativ asupra calității vieții.

• Prevalența estimată: 0,5–1% din populația generală
• Incidența maximă: adulți între 20–50 ani, cu predilecție pentru sexul feminin
• În până la 40% din cazuri este însoțită de angioedem, iar în 10% apare izolat

Fiziopatologie – o boală mastocitară autoinflamatorie

UCS este considerată o tulburare de activare mastocitară, cu eliberarea de histamină, triptază și prostaglandine, fără un stimul extern evident. Tot mai multe date susțin o componentă autoimună (autoanticorpi IgG anti-FcεRI sau anti-IgE), prezentă la aproximativ 30–50% dintre pacienți.

Alte mecanisme implicate:

• disfuncție a sistemului complement
• activare a celulelor T și a citokinelor proinflamatorii (IL-6, TNF-α)
• dereglări ale axei neuroimunoendocrine (stress–urticarie)

Diagnostic clinic și diferențial

🩺 Elemente definitorii ale UCS:

• Papule fugace, pruriginoase, cu durată <24h
• Fără cicatrici reziduale
• Posibil angioedem concomitent
• Persistența leziunilor >6 săptămâni
• Fără factori evidenți declanșatori (spre deosebire de formele inducibile)

📌 Diagnostic diferențial:

🧪 Investigații recomandate (conform EAACI/GA²LEN/EDF/WAO)

• Hemoleucogramă cu VSH/CRP (identificare inflamație sau infecții subiacente)
• TSH și anticorpi anti-TPO (asociere frecventă cu tiroidită autoimună)
• IgE total și testarea pentru H. pylori (în cazuri selecționate)
• UCT (Urticaria Control Test) – validat pentru evaluarea răspunsului la tratament
• Test de provocare la antihistaminic – poate ajuta în diferențierea angioedemului histaminic vs bradikininic
• ASST (autologous serum skin test) – screening pentru forma autoimună (utilitate limitată)

🩹 Management terapeutic – abordare în trepte (ghid EAACI 2021)

Pasul 1 – Antihistaminice H1 de a doua generație (non-sedative)

• Cetirizină, loratadină, desloratadină, fexofenadină
• Doze standard inițial, apoi de până la 4x doza zilnică dacă nu se obține control

Pasul 2 – Adăugare de omalizumab

• Anticorp monoclonal anti-IgE, aprobat pentru UCS refractară
• Administrare subcutanată (300 mg/lună)
• Siguranță bună, inclusiv în asociere cu bolile autoimune

Pasul 3 – Imunomodulare (în cazuri severe)

• Ciclosporină A (eficace, dar cu efecte adverse – HTA, nefrotoxicitate)
• Montelukast, metotrexat sau micofenolat – în cazuri selectate, cu indicație specializată

📉 Remisie și urmărire

• Aproximativ 50% din cazuri remit în 6–12 luni
• 20–30% pot prezenta forme cronice (>5 ani)
• Evaluarea UCT la fiecare 4 săptămâni este recomandată pentru ghidarea deciziilor terapeutice

📚 Referințe:

1. Zuberbier, T.; Abdul Latiff, A.H.; Abuzakouk, M.; et al. The international EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2022, 77, 734–766.
2. Maurer, M.; Weller, K.; Bindslev-Jensen, C.; et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA²LEN task force report. Allergy 2011, 66, 317–330.
3. Kolkhir, P.; Metz, M.; Altrichter, S.; Maurer, M. Omalizumab for patients with chronic spontaneous urticaria: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2021, 76, 1057–1067.
4. Kaplan, A.P. Chronic spontaneous urticaria: pathogenesis and treatment considerations. Allergy Asthma Immunol. Res. 2017, 9, 477–482.
5. Sánchez-Borges, M.; Asero, R.; Ansotegui, I.J.; et al. Diagnosis and treatment of urticaria and angioedema: A worldwide perspective. World Allergy Organ J. 2012, 5, 125–147.